par Voici le RAPPORT SUR LES DROITS ECONOMIQUES, SOCIAUX ET SANITAIRES 2011 du Groupe de Travail « Droit à la santé » d’ONG françaises :
I/ Le budget santé des foyers s’est accru de 50 % au cours des sept dernières années selon l’organisation UFC Que Choisir. Les causes principales seraient liées à :
– L’augmentation des franchises, forfaits divers (ex: forfait hospitalier) et la diminution des taux de remboursement qui, selon la Cour des Comptes ont reporté 3,3 milliards d’euros sur les assurés entre 2004 et 2008.
– La multiplication et l’amplification des dépassements d’honoraires, non pris en charge par la Sécurité Sociale et peu couverts par les assurances complémentaires qui, selon la même source, se sont élevés à 6,5 milliards d’euros en 2008 – l’augmentation induite des tarifs des mutuelles de 44 % au cours de cette période alors que les remboursements ne progresseraient que de 27%.
– Des difficultés croissantes pour la prise en charge par la Sécurité sociale des transports médicalisés (pour les malades reconnus en ALD)
Une telle augmentation de la part restant à la charge des patients, génère une inégalité forte devant la santé. Elle est aujourd’hui un facteur de réduction du recours aux soins par renonciation ou report (23 % de la population selon un sondage 2010 CSA).
II/ L’hospitalisation publique entraîne aujourd’hui une part restant à charge de 5.4 %. Pour les cliniques privées (lucratives) cette part est de 15.4 %. Or, la loi « Hôpital-Patients-Santé- Territoire » (HPST du 2/07/2009), incite dans le cadre de l’objectif annoncé de convergence public-privé à créer des partenariats (tels que les groupement de coopération sanitaire : G.C.S.) public-privé et prévoit de confier à ces associations de statut privé ou public des missions d’intérêt général, en particulier de soins (il s’agit d’une nouvelle forme juridique d’établissements de santé).
Un tel glissement vers l’extension de la privatisation participe à l’inégalité d’accès aux soins précédemment cité.
III/ La généralisation du recours au mode de comptabilité de gestion privée, appelé tarification à l’activité (T2A) a entraîné un déficit chronique parfois profond (supérieur à 10 %) pour la majorité des hôpitaux publics. Une telle pression financière génère une fragilisation de leurs fonctions de services publics. En effet, les plans de retour à l’équilibre, imposés aux directions par les Agences Régionales de Santé (ARS) justifient les réductions de personnel (au moins 30000 pour la fonction publique hospitalière), des budgets de formation, d’hôtellerie, imposent des réductions de la durée moyenne de séjour (DMS), des fermetures de lits et de services entiers par regroupements hospitaliers. Les diminutions des effectifs et les concentrations, entraînent désarroi, désinvestissement professionnels, angoisse et parfois agressivité des soignés et des soignants.
Les communautés hospitalières qui devraient avoir pour fonction le développement de réseaux de soins, de soutien, par complémentarité, aboutissent en fait à de véritables fusions.
28Ils laissent en place les seuls services de soins de suites et de rééducation, de moyens et longs séjours, de gériatrie…
Par ailleurs, les budgets d’investissement (par autofinancement) sont réduits au strict minimum en raison même de l’affaiblissement des recettes, par le biais de l’ONDAM et de la tarification à l’activité. Le barème des tarifs est revu à la baisse chaque fois qu’une hausse des volumes d’activité est constatée au niveau national. On en est à la 11ème version en 5ans. De nombreux hôpitaux doivent avoir recours aux emprunts bancaires, dégradant ainsi leur budget. La plupart des investissements à long terme est purement et simplement supprimée et une partie importante des investissements à court et moyen terme est réduite.
Ces réductions de l’offre de soins et de leur qualité, de l’hôpital public, constituent un appel d’air pour le secteur commercial qui conforte l’atteinte à l’égalité des soins et à leur qualité.
IV/ Les fermetures de maternité et de services de chirurgie, qu’elles que soient les raisons invoquées, entrainent la désaffection des hôpitaux concernés et en définitive la désertification sanitaire des bassins de vie concernés. En effet, outre le vide que créent ces fermetures, elles entraînent la disparition des omnipraticiens et spécialistes libéraux qui perdent un indispensable relais sanitaire dans toute filière de soins (Malvy 2010). L’éloignement des lieux de soins sanctionne les catégories les moins riches de la population, éloigne les familles de leur malade, accroit leur inquiétude, augmente le recours aux transports et par conséquent le coût de santé, mais également les risques inhérents à ces moyens et les dégâts écologiques qu’ils entraînent.
Les associations dénoncent notamment la non application de la loi du 4 juillet 2001rendant obligatoires une information et une éducation à la sexualité dans les établissements scolaires du primaire au secondaire. Elles demandent au gouvernement de faire appliquer les lois sur l’éducation sexuelle et l’interruption volontaire de grossesse (IVG). Dans un rapport publié le 2 février 2010, l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) constate une application partielle et inégale des lois sur l’IVG. Aujourd’hui, le droit des jeunes à un accès gratuit, confidentiel et autonome à la contraception est insuffisant. En outre, l’accès à l’IVG demeure inégal sur l’ensemble du territoire et est particulièrement restreint en Ile de France et en Provence Alpes Côte d’Azur. Chaque année, on compte près de 4000 IVG pratiquées à l’étranger par des femmes qui n’arrivent pas à obtenir une telle intervention dans les structures françaises.
V/ La médecine scolaire est en déshérence : chute massive des effectifs (1394 en 2010, pour 15 millions d’élèves et d’étudiants toutes catégories comprises). Ce sont les couches précarisées de la population qui en font principalement les frais.
VI/ La médecine du travail est également en crise : baisse du recrutement (5810 médecins du travail) liée à la fois à la chute du numérus clausus et d’autre part au refus grandissant d’une médecine servile, sans indépendance professionnelle et sous tutelle des employeurs (collectif de Bourg-en-Bresse 2010).
Cette désaffection laisse en friche le travail de prévention des pathologies professionnelles. La fonction de veille sanitaire de ces médecins face aux menaces, pour la population générale, liées à la dissémination de produits cancérigènes et de molécules nouvelles dont la nocivité n’est pas connue, est ainsi remise en cause.
VII/ L’insalubrité d’une partie du parc immobilier public et privé est une cause d’inégalité par détérioration sanitaire des conditions de vie. Selon l’I.N.S.E.RM., environ 85 000 enfants âgés de 1 à 6 ans, seraient atteints de saturnisme (plombémie supérieure au seuil rendant la déclaration obligatoire). Cette pathologie chronique menaçant le développement psychomoteur est liée au revêtement muraux de vieux appartements.
– Les atteintes à la santé, l’habitat insalubre
Un logement insalubre est un logement dangereux pour la santé de ses occupants et du voisinage. La Circulaire de la DACG n° CRIM07-14/G4 du 4 octobre 2007 relative à la présentation des dispositions de la loi du 13 juillet 2006 portant engagement national pour le logement et ratifiant l’ordonnance du 15 décembre 2005 relative à la lutte contre l’habitat insalubre ou dangereux définit le logement insalubre et indigne. Il y est indiqué que l’habitat insalubre ou dangereux, souvent qualifié d’indigne est une « notion qui recouvre différentes situations qui constituent un déni du droit au logement et portent atteinte à la dignité humaine. Elle concerne des logements, immeubles et locaux insalubres, des immeubles d’habitation menaçant ruine, les hôtels meublés dangereux, dont la suppression ou la réhabilitation peut être ordonnée par les maires et les préfets, en application de dispositions du code de la santé publique (dispositions relatives aux locaux impropres par nature et aux logements déclarés insalubres) et du code de la construction et de l’habitation (dispositions relatives aux immeubles menaçant ruine, dispositions relatives à la protection des occupants et au relogement) ».
Les pathologies du mal logement les plus connues sont les risques liés à l’intoxication au monoxyde de carbone, aux incendies, à l’humidité importante entraînant les maladies de la peau et respiratoires telles que l’asthme, les pneumonies ; les risques liés à la présence d’amiante, de plomb (saturnisme) ; la présence d’animaux néfastes (rongeurs, insectes…) et le surpeuplement entraînent quant à eux une dégradation des conditions de vie des occupants (intimité, manque de place, stress…) et des conséquences sur leur santé mentale.
QUELQUES STATISTIQUES : Le rapport 2008 de l’Observatoire de l’accès aux soins de la Mission France de Médecins du Monde, publié en octobre 2009, estime à 77,4% le taux de réponses « logement ressenti comme insalubre » à l’ensemble des patients disposant d’un logement. La Fondation Abbé Pierre pour le Mal logement des défavorisés fixe à 2 044 000 le nombre de personnes vivant dans des conditions de logement très difficile (logement inconfortable, de mauvaise qualité et logement en surpeuplement accentué) dans son 15e rapport annuel 2010 [Chiffres de La direction générale de l’aménagement, du logement et de la nature (DGALN) à partir de la loi ENL (engagement national pour le logement) du 13 juillet 2006 entrée en vigueur le 1er janvier 2007].
Le législateur n’est pas resté insensible à ces questions puisque le code de la santé publique distingue plusieurs catégories d’immeubles impropres à l’habitation parmi lesquels, notamment, les logements où le plomb, l’amiante sont accessibles. Pour chacun de ces types d’immeubles, le préfet peut prendre des arrêtés soit pour constater le caractère irrémédiable de la situation, soit pour enjoindre au responsable des locaux de régulariser celle-ci.
Ces mesures administratives, civiles et pénales devraient normalement, si elles étaient appliquées, permettre de lutter efficacement contre l’insalubrité dans les logements. Mais la réalité du terrain permet d’affirmer que pour enclencher une enquête d’insalubrité, l’occupant doit être patient, a fortiori lorsqu’il n’y a pas d’enfants dans le logement. Si un arrêté d’insalubrité est pris, l’article L. 1331-29 du CSP prévoit que le maire peut agir pour exécuter les travaux d’office en cas de défaillance du propriétaire et assurer l’hébergement ou le relogement définitif des occupants, conjointement avec l’Etat. L’article L. 1331-28 du CSP ajoute que le préfet ou le maire peuvent par ailleurs empêcher l’accès et l’usage de l’immeuble au fur et à mesure de son évacuation. En application de l’article L. 1331-28-1 du CSP, l’arrêté d’insalubrité est transmis au procureur de la République. En effet, les dispositions pénales en matière d’insalubrité figurent à l’article L. 1337-4 du CSP et doivent permettre à l’administration de se retourner contre le propriétaire, ce qui est rarement le cas, rendant d’une certaine façon le dispositif inefficace par l’impunité des propriétaires refusant parfois délibérément de faire exécuter les travaux nécessaires.
Les dispositifs mis en place excluent de l’accès au logement social une grande partie de la population que sont les étrangers en situation irrégulière et les ressortissants non communautaires en possession d’un titre de séjour précaire, même lorsqu’ils sont victimes d’une pathologie liée à l’insalubrité du logement. Par voie de conséquence, la procédure DALO (droit au logement opposable) issue de l’article R 300-2 du code de la construction et de l’habitat n’est ouverte qu’aux titulaires d’une carte de résident ou d’un titre équivalent, aux personnes justifiant d’au moins deux ans de résidence ininterrompue en France sous couvert d’un titre de séjour d’un an renouvelé au moins deux fois. L’ensemble des membres composant le foyer doit par ailleurs être en situation régulière. Ces restrictions à l’accès au logement social, entraînent les occupants de logements insalubres à se maintenir dans les lieux.
VIII/ Les gens du voyage, les personnes victimes de mesures de rétention administrative et les étrangers en situation irrégulière sont, par leurs conditions d’habitat, de clandestinité imposée et de pauvreté, soumis à des conditions d’hygiène, d’alimentation, de sommeil, de privation affective, discriminativement souvent exclus partiellement ou totalement de tout accès aux soins : menaces sur l’Aide Médicale d’Etat (AME) et misère des permanences d’accès aux soins de santé : PASS.
Les ressortissants étrangers rencontrent deux types de difficultés pour accéder aux soins en France : d’une part, les difficultés liées à l’ouverture des droits à la protection maladie, d’autre part, les difficultés liées à l’usage de cette couverture. Le système de santé français étant un système d’assurance, l’ouverture des droits à une protection maladie est un préalable à l’accès aux soins, elle seule permettant de lever l’obstacle financier. Or, en matière d’accès à la protection maladie, les ressortissants étrangers sont confrontés à l’existence d’un double système selon la nature de leur titre de séjour. Les caisses sont donc invitées à exclure les étrangers résidant sans titre de séjour de l’assurance maladie pour les réorienter sur un système archaïque et moins protecteur d’aide sociale appelée aide médicale de l’État (environ 200000 bénéficiaires). Le contrôle de la régularité du séjour des ressortissants étrangers tant au moment de l’ouverture des droits que de leur renouvellement génère ainsi un mécanisme chronique d’obstacles administratifs, transformant les étrangers en perpétuels « entrants » dans le système. Ces obstacles se soldent soit par une exclusion pure et simple du droit, soit par une ouverture différée pendant des délais allant jusqu’à plusieurs mois.
La liste des problèmes pratiques auxquels sont confrontés les étrangers (sans compter les refus illégaux motivés de façon fantaisiste) est longue : – l’alternance de périodes de « séjour régulier» et « irrégulier », du fait de la complexification des procédures et de la précarisation du statut des étrangers engendre des confusions sur le régime de protection maladie dont la personne dépend.
– la justification d’un état civil fiable étant requise pour l’immatriculation définitive, de nombreuses personnes voient leur demande refusée ou différée faute de produire un extrait d’acte de naissance. – l’exigence de justificatifs prévus par la loi mais difficiles à réunir (extrait acte de naissance, relevé d’identité bancaire, justificatif de ressources sur douze mois, preuves de présence en France depuis plus de trois mois, domiciliation agréée…) constitue aussi un obstacle fréquent à l’accès aux soins.
– le mécanisme d’instruction accéléré dit « admission immédiate » à la complémentaire CMU (on désigne ainsi la couverture complémentaire gratuite destinée à prendre en charge, pour les personnes démunies, les dépenses non couvertes par le régime général d’assurance maladie) pour les personnes ayant rapidement besoin de soins se heurte à des refus très fréquents qui empêchent cet accès au soins, avec pour résultat l’aggravation de l’état de santé et le recours coûteux aux urgences médico-chirurgicales.
– des travailleurs sans titre de séjour sont exclus de toute protection maladie, de l’assurance maladie pour séjour irrégulier, mais aussi de l’aide médicale de l’État (AME) lorsque leurs ressources sont supérieures au plafond de ressources (d’environ 630 euros par mois pour une personne seule) ou lorsqu’ils ne parviennent pas à prouver une ancienneté de résidence de plus de trois mois. Notons en outre que, sur le territoire français de Mayotte, une législation spécifique s’y s’applique et aucun dispositif de protection maladie n’existe pour tous les étrangers sans titre de séjour, y compris leurs enfants, ce qui a conduit à de nombreuses recommandations visant à modifier la situation (HALDE, Défenseure des enfants, Comité des droits de l’enfant de l’ONU, etc.)
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– mais, même une fois les droits à l’AME ouverts, les étrangers rencontrent encore des obstacles pour accéder à certains professionnels de santé. Ainsi, le défaut de carte électronique rend parfois difficiles les relations avec les professionnels de santé qui peuvent aller jusqu’à refuser les soins.
– comme le montrent de nombreuses études, les étrangers bénéficiaires de la « complémentaire CMU » sont, comme l’ensemble de la population précaire, confrontés à des refus de soins ou à des mécanismes de dissuasion de la part de certains professionnels de santé. Aucune mesure réellement efficace n’a été mise en œuvre pour faire face à l’ampleur des refus de soins, qui sont en outre encore plus fréquents pour les bénéficiaires de l’AME.
– en outre, la nécessité de désigner une « médecin traitant » et l’obligation de suivre le « parcours de soin coordonné », sous peine de « sanction » financière, constitue un obstacle supplémentaire pour les nombreuses personnes sans hébergement stable, qui ne réussissent donc pas à se fixer sur un territoire.
– enfin, l’absence d’interprétariat tant dans le système public hospitalier qu’en médecine de ville diminue fortement la qualité des soins.
la loi de finances pour 2011 qui introduit de substantielles restrictions à l’Aide médicale de l’Etat (AME) [1] a été définitivement promulguée le 30 décembre 2010. Ce même jour, a été rendu public un rapport de l’Inspection Générale des Finances (IGF) et de l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) [2] concluant que la hausse des dépenses de l’A.M.E. ne provient pas de fraudes de la part des bénéficiaires. Ce rapport recommande de ne pas instaurer de contribution financière pour avoir accès à l’AME ni d’accord préalable à tous les soins hospitaliers coûteux.
IX/ La France est passé de 1999 à 2009 de la 5ème à la 14ème place dans le monde
(Monique KAMINSKI, 2010) pour la mortalité infantile. Le taux de ce marqueur a pour la 1ère fois depuis 1945 augmenté de 3.6 à 3.7/1000.
Si la significativité de cette différence est à vérifier, il n’empêche que la seule stagnation de ce taux justifie, pour les épidémiologistes l’ayant publié, la recherche de sa cause.
X/ La mortalité par suicide dans les prisons françaises est particulièrement élevée et supérieure à celle de tous les pays européens (2 pour mille, Population et Société 12-2009). Ce sont principalement les conditions de détention (surpopulation) mais également l’accès aux soins qui en sont la cause. Examens, diagnostics et traitements des personnes incarcérées sont désormais assurés par les Hôpitaux Publics, mais le personnel pénitentiaire est insuffisant pour en permettre, dans de bonnes conditions le recours.
XI/ La réorganisation des soins psychiatriques inquiète un grand nombre de professionnels qui dénoncent la criminalisation de la maladie mentale, le caractère administratif des conditions de placement d’office, les traitements sous contrainte contraire aux principes de toute attitude thérapeutique et portant atteinte à la dignité humaine.
La privatisation de l’activité médicosociale de la psychiatrie: suivi, disponibilité institutionnelle, aide sociale, appartements thérapeutiques, ateliers protégés, ……, aggravent les facteurs de discrimination et de difficultés d’accès aux soins.
XII/ Pour la première fois dans l’histoire sanitaire de la France depuis la Deuxième Guerre Mondiale, le nombre de médecins par habitant a diminué en 2009. Il devrait diminuer jusqu’en 2015 ; cette situation est un facteur de fragilisation de l’ensemble du dispositif sanitaire français déjà mis à mal par les conditions précédemment soulignées.
. Certaines spécialités médicales se raréfient, accentuant les difficultés d’accès aux soins déjà constatées dans certaines régions (Nord de la France, zones rurales et montagneuses) et par certaines populations (les personnes en situation de handicap qui éprouvent des difficultés d’accès à tous types de spécialité médicale).
« Au-delà d’une situation, globalement alarmante, » le Conseil National de l’Ordre des Médecins dénonce « l’existence d’énormes disparités régionales : de 239 à 374 habitants par médecin selon les régions (Bulletin de l’Ordre national des médecins, Juin 2010 et Fév.71).
